未尽早处置胎儿窘迫致患儿脑瘫,江苏盛泽医院被判担责50%

2021-06-22 10:28:04
章李律师
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中国医疗法律网
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未尽早处置胎儿窘迫致患儿脑瘫,

江苏盛泽医院被判担责50%


来源:中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】
产妇姚莉(化名),31岁,2016年9月27日因为“胎儿宫内窘迫可能”到江苏盛泽医院住院就诊,经过治疗,9月29日产妇出院。10月1日第二次入院,入院诊断为“胎儿宫内窘迫”,每日胎心监测显示胎心基线平直,医方一直未告知有剖宫产终止妊娠的必要。产妇于10月10日出院。10月16日产妇到盛泽医院门诊产检,盛泽医院未安排住院治疗。2016年10月26日产妇因为“胎儿宫内窘迫”第三次到盛泽医院住院,10月29日在催产素引产情况下,娩出一女婴(即本案患儿),Apgar评分1分钟6分,5分钟8分。患儿娩出后被送至盛泽医院新生儿病区救治,初步诊断为“新生儿窒息、缺血缺氧性脑病”,2016年11月17日患儿出院。2017年11月24日-12月9日,患儿因“肺炎”在南京儿童医院住院治疗,儿童医院发现患儿精神运动发育迟缓,家长认为儿童医院未尽早诊断为脑瘫,未嘱尽早进行综合性的康复治疗,和患儿目前损害脑瘫也存在一定关联。
原告认为上述两家医疗机构均存在医疗过错,均应对患儿脑瘫后果承担赔偿责任,故于2018年7月委托律师 (注:非本所代理)向南京市鼓楼区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。法院依法委托南京康宁司法鉴定中心进行医疗损害鉴定,鉴定意见为:两家医疗机构的医疗行为均无过错。
首次鉴定意见得出后,原代理律师建议原告撤诉。在此情形下,患儿家长遂至 本所主任、医学硕士王金宝律师处咨询。王主任在阅看病历后明确认为:江苏盛泽医院医疗行为存在严重失误,与患儿目前脑瘫后果之间存在明确因果关系,且应承担较大的赔偿责任;首次鉴定中争议要点不尽全面、适当;本案完全符合法定的重新鉴定条件,应当向法院申请重新鉴定。患儿家长决定变更诉讼代理人,于2019年4月委托 本所主任、医学硕士王金宝律师及本所医疗纠纷专业律师范俊杰继续代理本案诉讼。
【争议要点】
患方观点:一、医方江苏盛泽医院医疗行为存在下列明确过错,是造成患儿损害的主要原因:(一)在产妇第二次住院存在明确剖宫产指征时未予以实施;(二)历次住院均医嘱“自数胎动 1h tid”,但均未记录胎动数据;(三)10月26日第三次住院时,未尽早行剖宫产,而是进行缩宫素引产,存在明确过错;(四)10月29日下午分娩过程及对窒息新生儿的处置,均存在一系列严重过错。二、医方南京儿童医院的医疗行为同样存在过错,未尽早诊断为脑瘫,未嘱尽早进行综合性的康复治疗,和患儿目前损害也存在一定关联。
医方江苏盛泽医院观点:我院诊疗行为符合医疗卫生管理的法律、法规、部门规章及治疗、护理常规,不存在过错,与患儿目前损害后果之间无因果关系。  
医方南京儿童医院观点:我院诊疗行为不存在任何过错。
【鉴定意见】
一、首次鉴定意见(非本所代理)
在南京市鼓楼区人民法院组织下,经医患双方随机抽取,确定由南京康宁司法鉴定中心为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托,2019年3月19日,南京康宁司法鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书,鉴定意见为:医方江苏盛泽医院对产妇及患儿的医疗行为均无过错;医方南京儿童医院对患儿的医疗行为无过错。
二、重新鉴定意见(本所代理)
本所主任、医学硕士王金宝律师担任原告诉讼代理人后,对南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见表示不服,代表原告向一审法院申请重新鉴定,但未获准许。一审法院判决原告败诉。
原告不服一审判决,向南京市中级人民法院提出上诉,并再次申请重新鉴定。本所主任王金宝律师继续担任原告的二审诉讼代理人。二审法院经开庭审理,最终准许了患方的重新鉴定申请,并依法委托江苏省医学会进行重新鉴定。
2020年6月11日,江苏省医学会出具了医疗损害鉴定意见书,鉴定意见为:医方江苏盛泽医院对产妇及患儿的医疗行为均存在过错,与患儿目前损害后果之间存在一定因果关系,其原因力大小为同等原因;医方南京儿童医院的诊疗行为无过错;患儿目前仍在后遗症恢复期,无智力测定结果,故目前不宜评定伤残结果。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人参加了医疗损害鉴定会,并根据案件事实以及诊疗护理规范常规,提出了详尽的患方陈述意见,其中大部分意见均被采纳。
【一审判决】
2019年5月24日,南京市鼓楼区人民法院在采信南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见、不准许原告重新鉴定申请的基础上,作出了驳回原告诉讼请求的一审判决。
原告及本所代理人均对上述一审判决不服,在收到判决书后立即提出了上诉。
【二审判决】
南京市中级人民法院经开庭审理,决定准许患方的重新鉴定申请。
江苏省医学会上述鉴定意见得出后,医方江苏盛泽医院表示不服,要求鉴定专家出庭接受质询。在二审法院通知后,两位鉴定专家到庭对盛泽医院的有关异议作出了详尽的说明解释。庭审结束后,江苏省医学会又对盛泽医提出的其他鉴定异议作出了书面答复。盛泽医院依然不服,再次向二审法院申请重新鉴定,但未获得准许。
2020年8月14日,南京市中级人民法院在采信江苏省医学会鉴定意见的基础上,作出了如下二审判决:一、撤销南京市鼓楼区人民法院的一审判决;二、判令江苏盛泽医院对患儿损害承担50%的赔偿责任。
【医事法学评析】
医学硕士、本所主任王金宝律师在江苏省医学会鉴定时,提出的患方观点如下:
一、医方江苏盛泽医院医疗行为存在明确过错,是造成患儿损害的主要原因。
(一)在产妇第二次住院存在明确剖宫产指征时未予以实施。
理由之一:产妇第二次入院时,“胎儿宫内窘迫”诊断明确成立。诊断依据:1、产妇自2016年9月下旬起多次NST均示“反应欠佳”,诊断为“胎儿宫内窘迫可能”;2、9月30日嘉兴市妇幼保健院B超生物物理评分为7分以及胎心监测评分7-8分,均证实胎儿“可能有急或慢性缺氧”;3、产妇存在胎儿宫内窘迫的病理基础“轻度贫血”(9月27日血常规检查血红蛋白为97g/L),医方予以补铁治疗。本次住院未检测血常规;4、10月1日首次病程记录记载“入院诊断:胎儿宫内窘迫可能”,“鉴别诊断:根据病史、症状、体征及辅助检查,结合产前检查,本病例诊断明确无需鉴别”,“病情评估:属高危妊娠,有胎儿缺氧、胎儿宫内窘迫、胎死宫内可能”。
理由之二:产妇存在实施剖宫产终止妊娠的指征,医方也决定并告知患者要实施剖宫产术。1、“胎儿窘迫:经吸氧等处理无效,短期内不能阴道分娩”,是剖宫产术的适应症之一(中华医学会编著的《临床技术操作规范?妇产科分册》第187-188页);2、10月5日11:30上级医师查房记录记载:考虑患者反复胎心监测欠佳,及其手术意愿,予放宽剖宫产手术指征,拟于今日下午行子宫下段剖宫产术,积极术前准备。但医方实际未实施。
理由之三:医方最终未实施剖宫产术,与患方无关。虽然10月5日15:00病程记录记载“该产妇及家属商量后,要求暂停手术,继续待产及尽量阴道试产”,但事实上10月5日医患之间并没有就此沟通过,产妇也没有要求暂停手术的意愿,医方《入院病情评估及知情谈话记录》显示10月5日没有相关告知内容。如果医方认为10月5日有手术必要但产妇不同意,应该有相应的书面告知内容并有产妇或家属的签字确认。本病例中,产妇具备剖宫产指征,医方取消手术,没有合理理由,违反诊疗规范。
(二)历次住院均医嘱“自数胎动 1h tid”,但均未记录胎动数据。
待产记录中胎动一栏均为空白,因此病程记录中多次记载的“自数胎动好”并不能证明胎动确实正常。而胎动是了解胎盘功能及胎儿宫内健康情况的重要指标之一。
(三)10月26日第三次住院时,未尽早行剖宫产,而是进行缩宫素引产,存在明确过错。
理由之一:产妇本次入院仍然是因“NST反应欠佳”;入院诊断仍然为“胎儿宫内窘迫可能”;首次病程记录仍然记载“本病例诊断明确无需鉴别”以及“属高危妊娠,有胎儿缺氧、胎儿宫内窘迫、胎死宫内可能”,因此“胎儿宫内窘迫”诊断明确。由于宫口未开,产程尚未发动,短时间内不可能经阴道分娩,应当尽早行剖宫产结束分娩。而且当日B超显示存在“脐带绕颈一周”这一阴道分娩的高危因素。
理由之二:胎儿近一个月来连续三次监测生长指标均完全一致,明确存在“胎儿生长受限”情形,且因存在“宫内窘迫”,应当尽早剖宫产结束分娩。2016年9月27日第一次住院入院记录记载:宫高34cm,腹围97cm,估计胎儿大小:3200g。10月1日第二次住院入院记录记载:宫高34cm,腹围97cm,估计胎儿大小:3500g。10月26日第三次住院入院记录记载:宫高36cm,腹围94cm,估计胎儿大小:3500g。但是第三次住院病程记录中,多处均记载:宫高34cm,腹围97cm。据此数据,预估胎儿体重约为3498g(34×97+200),但胎儿出生后的实际体重仅为3050g,生长受限是明确的事实(中华医学会编著的《临床诊疗指南?妇产科学分册》第190-191页)。
理由之三:10月29日缩宫素引产当日,产妇已孕41周,但没有产兆,虽然具有缩宫素引产的适应症,但是由于“胎儿宫内窘迫”已经明确诊断,存在缩宫素使用的禁忌症(《中国国家处方集?化学药品与生物制品卷》,人民军医出版社2012年1月第1版第656-657页)。因此,医方应用缩宫素引产,存在明确过错。而且引产前的宫颈成熟度Bishop评分只有6分,引产成功率只有50%(第8版《妇产科学》教材第189页)。
(四)10月29日下午分娩过程及对窒息新生儿的处置,均存在一系列严重过错。
一是对于存在“胎儿宫内窘迫”、进行缩宫素引产以及“脐带绕颈一周”的高危产妇,整个分娩过程没有任何医生参与,严重违反产科规范。根据产时记录及产程进展图,整个分娩过程仅由助产士邓雪琴(身份证据见《母婴同室婴儿护理记录单》)一人完成。原卫生部发布的2011版《医院工作制度与人员岗位职责》规定,助产士只 “负责正常产妇的接产工作”,“遇产妇发生并发症或婴儿窒息时,应立即采取紧急措施,并报告医师”。
二是新生儿出生后明确诊断为“胎儿宫内窘迫、新生儿轻度窒息”,助产士没有按照规定向医生报告,仅和在场护士孙浩云予以“常规+吸氧”处理(见《新生儿记录》),但并无医生医嘱予以证实,更未按照新生儿窒息救治规范及时进行处置。
新生儿窒息的诊疗规范明确规定如下:新生儿出生后应在30秒内快速评估是否存在新生儿窒息,如羊水胎粪污染且新生儿无活力,应即刻气管插管吸引,并继续进行保暖、清理气道、擦干和刺激等初步复苏,初步复苏后再对新生儿进行评估,如有需要则进行正压人工呼吸、胸外按压、给予药物等继续复苏措施。复苏及评估应由产科医师、儿科医师、助产士(师)及麻醉师共同协作进行(第8版《儿科学》教材第102-107页)。
三是转新生儿科救治存在显著延迟,出生后将近一个小时新生儿窒息未得到及时规范的救治。胎儿娩出时间为10月29日15时05分,根据《新生儿监护入院记录》,新生儿到达儿科的时间为16时01分,在此将近一个小时的宝贵时间段,医方对于新生儿没有任何处置措施(见新生儿《临时医嘱单》)。
上述新生儿窒息诊疗规范明确指出:新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此,慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。各级医院产房内需配备复苏设备,每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场(第8版《儿科学》教材第103、107页)。
二、医方南京儿童医院的医疗行为同样存在过错,未尽早诊断为脑瘫,未嘱尽早进行综合性的康复治疗,和患儿目前损害也存在一定关联。
患儿于2017年11月24日到12月9日因为支气管肺炎在南京儿童医院住院治疗。11月27日会诊记录显示患儿精神运动发育落后。根据患儿有围生期窒息史的病史以及就诊时的临床表现、体格检查结果,应该能够诊断为脑性瘫痪。因为对于脑性瘫痪,早期发现和早期治疗非常重要。婴儿运动系统正处于发育阶段,早期治疗容易取得较好的疗效。
但南京儿童医院虽然结合患儿出生时窒息抢救史、影像学检查及患儿症状明确诊断为精神运动发育落后,但在整个住院期间,南京儿童医院既没有诊断病情为脑瘫,也没有告知家长应该对患儿进行早期功能锻炼以及采取其他综合性治疗措施的必要性,更没有指导功能锻炼的方法,存在医疗过错,且与患儿目前损害之间有一定关系(第8版《儿科学》教材第408-410页)。
三、患儿目前状况应为新生儿缺血缺氧性脑病的后遗症期;南京康宁司法鉴定中心鉴定书认定患儿“的症状、体征异常与新生儿缺血缺氧性脑病引起的临床表现不符,即被鉴定人在产妇的子宫内长时间缺氧引发脑发育异常的证据不足”、“被鉴定人目前情况的病因不明”,完全与事实不符。
理由之一:2016年10月29日的产时记录、新生儿记录以及2016年11月3日产妇出院记录,均明确诊断“胎儿宫内窘迫、新生儿轻度窒息”; 10月29日新生儿监护入院记录的初步、修正诊断,均为“新生儿窒息、缺氧缺血性脑病”;11月7日江苏盛泽医院头颅CT检查示:两侧脑实质灰白质沟回结构较模糊,两侧侧脑室前后角及放射冠区见低密度影,结合病史,考虑:脑缺血缺氧改变;11月17日的患儿出院记录,均明确记载入院、出院诊断为“新生儿窒息、缺氧缺血性脑病”。2017年3月5日安徽医科大学第二附属医院的患儿出院小结,均明确记载入院、出院诊断为“缺血缺氧性脑病(后遗症期)”。2017年11月27日南京儿童医院会诊诊断的“精神运动发育落后”,即为缺血缺氧性脑病后遗症期的表现。
理由之二:患儿在江苏盛泽医院住院期间,该院委托进行了“遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析”。患儿在南京儿童医院住院期间,该院也委托进行了“遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析”,以及“尿液有机酸综合分析”检查,结果均为“无显著异常”,从而完全排除了常见遗传代谢性疾病所致精神运动发育落后之可能。
理由之三:新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤,存活者中20-30%可能遗留有不同程度的神经系统后遗症。患儿有明显的宫内窘迫及出生时窒息史;出生后即有神经系统的症状体征并持续存在;有确定的脑损伤影像学证据;排除了电解质紊乱、颅内出血和产伤、宫内感染以及遗传代谢性疾病所引起的脑损伤;也无其他能引起脑损伤的先天性疾病的任何证据。因此,患儿缺氧缺血性脑病以及目前为后遗症期的诊断是完全成立的(第8版《儿科学》教材第107-109页)。

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